¿Medicare cubre la cirugía de reemplazo de rodilla?

Internado o ambulatorio: la pregunta que fija el precio

Medicare cubre muchas cirugías médicamente necesarias, con internación o ambulatorias, y un reemplazo total de rodilla puede ser de los dos tipos. Internado significa que lo ingresan formalmente en el hospital con una orden médica que dice que necesita atención hospitalaria; pasar la noche no basta por sí solo. Ambulatorio significa que el hospital lo atiende sin ese ingreso; el tiempo en observación cuenta como ambulatorio, aunque sea de noche. El consejo de Medicare antes de una cirugía es averiguar en qué situación está, porque la Parte A paga la primera y la Parte B la segunda.

Con internación

Por cada período de beneficios de 2026, la Parte A cobra un deducible de $1,736 y luego nada durante los días 1 a 60, lo que incluye una habitación semiprivada, las comidas, la enfermería general, los medicamentos que forman parte del tratamiento y otros servicios y suministros del hospital. La Parte B paga entonces el 80 % del monto aprobado de los médicos que lo atienden durante la estancia, y a usted le queda el 20 % del cirujano: $232 a tarifa nacional. No están cubiertos una habitación privada que no sea médicamente necesaria, el televisor o el teléfono que se cobren aparte, la enfermería privada ni los artículos de cuidado personal.

El deducible de la Parte A se paga una vez por período de beneficios, no una vez al año. Si estuvo hospitalizado hace poco y ya lo pagó en el mismo período de beneficios, el reemplazo de rodilla solo le cuesta la parte del cirujano, $232.

Como paciente ambulatorio del hospital

Cuando la operación se hace sin internación, la Parte B paga la tarifa ambulatoria del hospital, que en un reemplazo total de rodilla es alta: $13,117 a nivel nacional. Su copago al hospital por un servicio así superaría normalmente el deducible de la Parte A, pero las reglas de reclamaciones de CMS limitan el copago de un solo servicio ambulatorio al monto del deducible de hospitalización. A eso se suma el 20 % de los honorarios del cirujano. Por eso las dos columnas quedan tan cerca.

Los honorarios del cirujano según donde vive

El cirujano cobra según el baremo de médicos, ajustado a los costos locales. El caso con internación le cuesta $2,004 en Manhattan y $1,947 en Alabama, frente a $1,968 a nivel nacional, con el deducible de la Parte B pagado. Los demás médicos que lo atienden durante la estancia también facturan a la Parte B; elija su zona en la calculadora para calcular al cirujano.

Después de la cirugía

La recuperación puede traer otros dos tipos de facturas. Una estancia en un centro de enfermería especializada tras una internación que califique, de al menos 3 días seguidos, la cubre la Parte A: $0 los primeros 20 días y luego $217 al día, así que 30 días suman $2,170. La fisioterapia ambulatoria posterior es un servicio de la Parte B al 20 %, sin tope anual. Un andador o una silla de ruedas para usar en casa sigue las reglas del equipo médico duradero.

Medigap, Advantage y 2027

El Plan G de Medigap paga el deducible de la Parte A y todo el coseguro de la Parte B, y solo le deja el deducible de la Parte B si aún lo debe. El Plan N hace lo mismo en estas líneas. Con un plan Medicare Advantage, el plan puede cobrar copagos durante los primeros 60 días de hospitalización en lugar del deducible de la Parte A; sus documentos dan las cifras. CMS todavía no ha publicado el deducible de la Parte A ni los montos de la Parte B de 2027, previstos para mediados de noviembre, así que una cirugía prevista para 2027 solo puede calcularse por ahora con las cifras de 2026.